Gestión de documentación

El plan general de intervención:

Es un documento que especifica los diferentes servicios que ofrece un centro para la atención de los usuarios.

Servicios que ofrecen los centros residenciales: Depende de los usuarios que haya pero sobre todo del tamaño del centro de día disponen de más o menos servicios. Los servicios más habituales son los siguientes;

- Servicios básicos : Son aquellos servicios que son muy comunes que estén en un centro ya que son necesarios como por ejemplo el gimnasio, transporte adaptado… (A Maria cada vez le gusta más estar sentada todo el rato en el centro viendo la tele, entonces 2 veces a la semana la llevan al gimnasio para que no pierda la movilidad que tiene).

- Servicios terapéuticos: Son aquellos servicios que tratan a las personas del centro para su bienestar general como por ejemplo psicología, atención sanitaria… (Raul está pasando por un duelo porque hace poco se le ha muerto la mujer por lo tanto sufre depresión y cada viernes va dos horas con la psicóloga para tratar ese tema).

- Servicios de ocupación del tiempo libre y el ocio:  Son aquellos servicios que implican salidas o actividades para las personas del centro de día como por ejemplo salidas, manualidades… (A Manolo hace poco le ha dado un infarto y la familia prefiere que se quede en el centro haciendo diferentes manualidades para recuperar el buen humor que tenía).

- Servicios de intervención con la familia : Son aquellos servicios en los que participa la familia del usuario o usuaria, como por ejemplo, actividades en familia… (A Miguel le encanta la actividad de los miércoles que es jugar a los bolos entonces siempre que pueden vienen sus 4 nietos y nieta con él a jugar ya que tienen una relación preciosa entre abuelo y nietos).

- Servicios complementarios: Son aquellos servicios que no disponen todos los centros, es decir, que solo los tienen cuando tienen bastantes usuarios o es grande el centro y son cafetería, peluquería… (A Judith le encanta presumir los jueves porque a la tarde va con sus nietas a merendar al Bertiz, entonces todos los jueves por la mañana va a la peluquería del centro).

Los programas de intervención : Son programas de actividades que se organizan dependiendo la intervención que haya que realizar a la persona.

Se dividien en diferentes tipos:

- Sanitarios:  Son las que están pensadas para que la persona usuaria tenga buenas condiciones físicas, como por ejemplo, higiene, prevención de caídas, medicamentos… (Flor, no sabe a qué hora ni qué pastillas tiene que tomarse para la diabetes por lo tanto tiene un refuerzo para tomarlas adecuadamente).

- Terapéutica : Son aquellas actividades que se intentar mantener o mejorar sus funciones y el deterioro y se dividen en diferentes áreas:

• Cognitiva: actividades para mejorar o mantener la memoria, estimulación sensorial… (Rosa tiene principios de alzheimer y cada vez le cuesta más activar la memoria para recordar los pasos que tiene que seguir para poder jugar al crucigramas).

• Funcional: actividades para mantener la movilidad o mejorarla si es posible, como por ejemplo, rehabilitación, psicomotricidad… (A Urtzi le cuesta mover las manos porque tiene poca movilidad en los huesos de sus manos entonces los lunes va a psicomotricidad para jugar con algún compañero con la pelota).

• Socializadora: Son actividades para socializar con los demás y que te integres en el mundo, como por ejemplo, habilidades sociales, actividades de grupo… (A Ines cuando le sienta algo mal le cuesta mucho decírselo a la otra persona con respeto entonces intenta reforzar esa comunicación a través del mensaje yo que es hablar con cierto respeto hacía la otra persona).

- Recreativa: Son aquellas actividades que generan bienestar a la persona usuaria, como por ejemplo, salidas, talleres… (A Iraide hace poco se le ha muerto un hijo por lo tanto lleva unos meses bastante baja de ánimos pero hoy se va a realizar su salida favorita para que esté feliz que es ir al cine a ver películas de comedia).

- Familia: Son aquellas actividades que hay que incluir a la familia para la planificación y los cuidados de la persona que acaba de ingresar en el centro (Melania es una usuaria nueva que quiere ingresar en el centro de día y lo primero que tiene que hacer es venir con su familia a visitar el centro de día y ver las instalaciones que tiene).

- Cuidados paliativos: Son las personas que tienen una enfermedad terminal, es decir, que no tiene ningún tipo de cura y lo que se hace es aliviar el dolor, mantener dentro de lo posible en un bienestar a la persona… (Ignacio tiene un cáncer terminal y empiezan a reventarle todas las costillas entonces le pinchan morfina para aliviar el dolor).

Los programas de intervención se concretan en actividades: Son programas que se organizan mediante actividades y se tienen que adaptar a las posibilidades de intervención de la persona usuaria y cada actividad se estructura en una ficha que tiene que responder a una serie de respuestas, que son las siguientes:

- Nombre de la actividad. - Los objetivos que quiere alcanzar. - A las personas usuarias que están destinadas esas actividades. - Los profesionales que lo llevan. - Métodos de cómo se aplica la actividad. - Los horarios y días para saber qué días se lleva a cabo esa actividad. - Y saber cómo se valora.

El libro de registro de las personas usuarias:

El libro de registro sirve para poder tener una relación actualizada de todas las personas usuarias de un centro y su información básica, en el que figuran sus datos básicos o fichas personales.

Cada centro dispondrá de un modelo de ficha específica,pero como mínimo debe incluir los siguientes datos: número de expediente, nombre y apellidos, fecha de alta, doctor o doctora responsable y tarifa acordada.

El expediente personal

En el trabajo con personas con necesidades específicas es necesario un conocimiento integral de todas las características y necesidades de la persona. Esto permite planificar mejor los objetivos de atención y organizar las actividades o apoyos que reciban.

Para lograr esto, es necesario que toda la información sobre la persona esté bien organizada y siempre actualizada. Esta es la finalidad del expediente personal.

Toda la documentación de la persona usuaria se archiva en una carpeta que se conoce con el nombre de expediente personal.

El expediente personal debe contener los datos más recientes sobre el usuario y permitir encontrar información de forma rápida y sencilla, siempre respetando la confidencialidad.

La documentación que se genera con una persona usuaria puede ser muy amplia, pero en función de sus necesidades y de las atenciones que reciba, hay una que no debe faltar en un expediente personal:

• Informe de valoración inicial.

• Historia clínica, es el documento más detallado e importante porque ayuda a seguir la evolución de la persona.

• Registros de las actividades y protocolos del Plan de Atención Individualizado.

• Observaciones sobre la convivencia de la persona usuaria en el centro.

• Contactos de la persona usuaria con familiares: motivo, frecuencia y cómo reacciona la persona a esos encuentros.

• Contactos mantenidos por los responsables de la residencia con familiares, tutores o responsables legales: frecuencia y razones de estas comunicaciones.

El expediente debe guardarse de forma segura para que la información no se pierda y se pueda recuperar fácilmente. La manera de guardar los expedientes personales la determinará cada centro, que optará por el soporte que considere más adecuado, aunque cada vez más se suele digitalizar. 

Documentación para el control y la notificación del trabajo 

En un centro de día para personas mayores, la documentación y los registros adquieren una relevancia especial, ya que permiten garantizar una atención personalizada, segura y de calidad. El registro de las actividades, procedimientos y protocolos realizados no solo asegura el cumplimiento de los objetivos del Plan de Atención Individualizado (PAI), sino que también facilita el seguimiento del estado de los usuarios y la supervisión del trabajo de los profesionales.

Registros de procedimientos y protocolos

Cada intervención o procedimiento realizado con las personas mayores debe quedar documentado. Este paso final de la actuación es esencial para:Garantizar la trazabilidad: Que quede constancia del momento exacto en que se realizó, cómo se llevó a cabo y quién fue el profesional responsable.Facilitar el seguimiento: Permitir a los equipos de trabajo evaluar la evolución de cada persona y realizar ajustes en el plan de atención según sus necesidades.En un centro de día, donde los usuarios suelen participar en actividades asistenciales, recreativas y terapéuticas, el registro se convierte en una herramienta fundamental para reflejar el impacto de estas intervenciones en su bienestar físico, emocional y cognitivo.

Objetivos principales de los registros en un centro de día

Respecto al usuario: 

Garantizar la continuidad de la atención personalizada: Los registros permiten mantener un control detallado del estado de salud y de las necesidades específicas de cada persona mayor.

Documentar el desarrollo del PAI: Reflejan el impacto de las actividades y los cuidados realizados, ayudando a evaluar su eficacia. 

Detectar incidencias: Los registros sirven para identificar posibles problemas (como caídas, cambios de humor, falta de apetito, etc.) y actuar de manera preventiva o correctiva.

Respecto al equipo profesional:

Supervisar las tareas realizadas: Permiten controlar quién realizó una tarea, cuándo y cómo se llevó a cabo.

Fomentar la responsabilidad: Cada profesional debe registrar sus actuaciones, dejando constancia escrita que respalde su trabajo.

Garantizar la calidad del servicio: Facilitan la evaluación de la calidad y la eficiencia del equipo en la ejecución de protocolos.

Contenido de los registros

En un centro de día, los registros pueden variar según la actividad, pero en general deben incluir:

• Identificación del usuario: Nombre y cualquier dato necesario para vincular el registro con la persona usuaria.

• Fecha y hora de la actuación: Especificar cuándo se realizó el procedimiento o actividad.

• Descripción de la intervención: Detallar lo que se hizo (por ejemplo, administración de medicamentos, actividad recreativa, fisioterapia, alimentación, etc.).

• Incidencias detectadas: Cualquier situación relevante (cambios en el estado de ánimo, problemas físicos, rechazos a la actividad, etc.).

• Firma o identificación del profesional responsable: Para garantizar la trazabilidad y la responsabilidad del acto.

Tipos de registros:

Hojas específicas:

• Para actividades concretas, como medición de constantes vitales, administración de medicamentos o registro de ejercicios realizados en terapia física.

• Ejemplo: Un registro diario de toma de presión arterial o glucosa en usuarios con patologías crónicas.

Hojas generales:

• Para actividades más amplias o de carácter global, como el seguimiento del día a día de cada usuario.

• Ejemplo: Un registro general donde se anoten aspectos como asistencia a actividades, alimentación, estado de ánimo y participación.

Ámbitos de control y utilidad de los registros

• Respecto al usuario:

• Seguimiento del PAI: Los registros permiten evaluar el progreso de cada usuario en función de las metas definidas en su plan de atención.

• Detección de cambios: Ayudan a identificar cambios físicos, emocionales o cognitivos de manera temprana, permitiendo una intervención oportuna.

• Fomento de la seguridad: Se documentan actuaciones relacionadas con la prevención de riesgos (como caídas o problemas de movilidad).

• Respecto al equipo profesional:

• Evaluación del desempeño: Los registros permiten analizar el trabajo realizado por cada miembro del equipo y detectar posibles áreas de mejora.

• Coordinación del equipo: Facilitan la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden a los usuarios, asegurando una atención integral.

• Respaldo legal y ético: Los registros actúan como prueba en caso de reclamaciones, auditorías o inspecciones.

Un usuario que participa en actividades cognitivas y físicas podría tener un registro que incluya:

• Actividad cognitiva: Detallar la actividad realizada (juegos de memoria, ejercicios de cálculo, etc.) y su grado de participación.
• Terapia física: Anotar ejercicios realizados, nivel de esfuerzo y cualquier queja o dificultad expresada por el usuario.
• Alimentación: Especificar qué alimentos consumió y si mostró problemas de apetito o tolerancia.
• Estado emocional: Registrar si estuvo participativo, apático o mostró algún cambio significativo.

Los registros son esenciales para garantizar una atención individualizada y de calidad. Además de permitir el seguimiento del estado de los usuarios, los registros contribuyen a la organización y supervisión del equipo profesional. Una correcta documentación asegura la transparencia, fomenta la mejora continua y ofrece seguridad tanto a los usuarios como a los trabajadores.

 Registros de actuaciones específicas 

En un centro de día, hay situaciones donde es necesario realizar registros específicos debido a la naturaleza delicada o protocolizada de ciertas actuaciones. Este tipo de documentación es clave para garantizar que los procedimientos se realicen de forma segura, precisa y conforme a las normativas aplicables.

Las actuaciones específicas suelen implicar actividades como la administración de medicamentos, la higiene personal, el manejo de incontinencias, el control de caídas o el tratamiento de lesiones por presión. A continuación, se presentan ejemplos de registros específicos que podrían implementarse en un centro de día:

Registro de medicación:

El registro de la medicación es obligatorio y tiene como finalidad documentar y controlar los medicamentos administrados a los usuarios, asegurando su correcta dispensación y reduciendo el riesgo de errores.

Contenido mínimo del registro de medicación:

Nombre e identificación del usuario: Información que asegure la correcta asociación del registro con la persona (nombre, número de expediente, etc.).

Detalles de la medicación:

Nombre del medicamento.

Dosis administrada.

Vía de administración (oral, tópica, intramuscular, etc.).

Forma de administración (tabletas, jarabe, crema, etc.).

Fecha y hora de administración.

Identificación de la persona responsable: Nombre y firma del profesional que administra la medicación.

Ejemplo: Si un usuario debe tomar un medicamento para la hipertensión a las 9:00 a. m., el registro incluirá: "Amlodipino, 5 mg, vía oral, administrado el 9 de diciembre de 2024, a las 9:00 a. m., por María Pérez".

Registro de actividades de higiene personal

La higiene personal es una parte esencial del bienestar y dignidad de las personas mayores. Un registro de estas actividades asegura que se cumplen las rutinas básicas de cuidado y permite identificar cualquier incidencia.

Contenido mínimo del registro de higiene personal:

Identificación del usuario: Nombre, número de expediente, cama o cualquier otro dato relevante.

Tipo de actividad realizada:

 Especificar si se trató de:Higiene diaria (lavado de cara y manos).Lavado de pelo.Baño o ducha completa.Cuidado de uñas (manicura, pedicura).Cambio de ropa.

Fecha y hora de la actividad. 

Observaciones e incidencias: Anotar si se detectaron alteraciones en la piel, rechazo por parte del usuario o cualquier observación importante.

Identificación y firma: Registrar los datos de las personas que realizaron la actividad.

Ejemplo: Si un usuario recibió un baño completo el 9 de diciembre de 2024 a las 10:00 a. m., y se detectó una leve irritación en la piel, el registro diría: "Baño completo realizado el 9 de diciembre de 2024 a las 10:00 a. m. Se observó irritación leve en la zona del codo derecho. Responsable: Laura Gómez".

Registro de incontinencias y ayudas a la eliminación

Las personas mayores con problemas de incontinencia o que requieren asistencia en las actividades de eliminación deben contar con un registro que garantice un seguimiento adecuado y la correcta atención.

Contenido mínimo del registro de incontinencias:

Identificación del usuario: Nombre, número de expediente o datos relevantes.

Tipo de actividad realizada: Especificar si se trató de:

Cambio de pañal.

Cambio del colector urinario.

Acompañamiento al lavabo.

Puesta del orinal o cuña en la cama.

Fecha y hora de la actuación.

Observaciones e incidencias: Detallar cualquier alteración observada (irritación, signos de infección, rechazo del usuario, etc.)

Identificación y firma: Nombre y firma del profesional que realizó la tarea.Ejemplo práctico: Si se realizó un cambio de pañal a un usuario a las 12:00 p. m. y se observó enrojecimiento en la piel, el registro incluiría: "Cambio de pañal realizado el 9 de diciembre de 2024 a las 12:00 p. m. Se observó enrojecimiento en la zona lumbar. Responsable: Pedro Martínez".

Registro de caídas

Un registro de caídas es indispensable para analizar las circunstancias de estos incidentes, identificar patrones y establecer medidas preventivas que minimicen el riesgo de recurrencia.

Contenido mínimo del registro de caídas:

Identificación del usuario: Nombre y cualquier dato necesario para asociar el registro a la persona (número de expediente, habitación, etc.).

Estado del usuario: Condición física y emocional en el momento de la caída (alerta, desorientado, débil, etc.). 

Detalles del incidente:

• Lugar exacto donde ocurrió la caída (sala común, baño, pasillo, etc.).

• Fecha y hora del evento.

Descripción de las circunstancias:  Cómo ocurrió la caída, posibles factores contribuyentes (pisos resbaladizos, obstáculos, mareos, etc.).

Consecuencias: Lesiones sufridas (hematomas, fracturas, etc.) o ausencia de estas.

Causas evitables y medidas preventivas: Si la caída fue resultado de factores evitables, documentar las acciones correctivas propuestas, como mejorar la iluminación, eliminar obstáculos, proporcionar apoyo físico, etc.

Ejemplo:
Usuario: Juan López 
Estado: Se encontraba desorientado y débil tras la comida.
Lugar: Pasillo cercano al baño. Fecha: 9 de diciembre de 2024, a las 11:30 a. m.
Circunstancias: Resbaló mientras caminaba sin apoyo.
Consecuencias: Hematoma en la pierna izquierda, sin fracturas.
Medidas preventivas: Asignar acompañamiento constante para desplazamientos. 

Responsable: María Pérez.

Registro de tratamiento de úlceras por presión

El cuidado de úlceras por presión requiere un registro detallado que documente su evolución y las intervenciones realizadas. Este registro forma parte de un programa de prevención y tratamiento que busca minimizar el impacto de estas lesiones en la calidad de vida de los usuarios.

Contenido mínimo del registro de tratamiento de úlceras por presión:

Identificación del usuario: Nombre y datos relevantes. 

Causa de la lesión y fecha de aparición: Anotar el motivo (movilidad reducida, fricción constante, etc.) y el momento en que se detectó.

Estadio de evolución de la úlcera: Según los criterios establecidos:

• Estadio 1: Enrojecimiento persistente sin rotura de la piel.

• Estadio 2: Lesión superficial con afectación del tejido subcutáneo.
• Estadio 3: Daño más profundo, alcanzando músculos y tejidos adyacentes.
• Estadio 4: Lesión grave que afecta huesos y articulaciones.

Localización: Especificar la zona afectada y, si es posible, incluir un dibujo que marque la ubicación.

Tratamiento y curas realizadas:Cambios posturales programados.Hidratación y cuidado de la piel.Uso de dispositivos específicos (colchones, almohadas, etc.).Aplicación de apósitos o medicamentos tópicos.Fecha, hora y responsable: Indicar cuándo se realizó el procedimiento y quién estuvo a cargo.Ejemplo:

Usuario: María García  

Causa: Movilidad reducida tras fractura de cadera. 

Fecha de aparición: 5 de diciembre de 2024.
Estadio: 2 (lesión superficial).
Localización: Región sacra.
Tratamiento:Cambios posturales cada 2 horas.Hidratación con crema específica.Uso de colchón antiescaras.
Fecha y hora: 9 de diciembre de 2024, a las 9:00 a. m.
Responsable: Pedro Martínez."

Registro de contenciones:

Las contenciones físicas son una medida excepcional que debe realizarse únicamente cuando es estrictamente necesario y está prescrita por un facultativo. Estas actuaciones requieren un registro exhaustivo que garantice su correcta aplicación, respetando la dignidad y seguridad de la persona usuaria, así como los protocolos establecidos.

Contenido mínimo del registro de contenciones:

Identificación del usuario:

Nombre completo y otros datos relevantes para asegurar la asociación del registro con la persona (número de expediente, habitación, etc.).

Tipo de contención utilizada:

Especificar si se trata de chaleco, correas, cinturón, barandillas, etc., detallando el equipo empleado.

Fecha y duración de la contención:

Registrar la fecha en que se inicia la contención.

Indicar el tiempo estimado de aplicación y los horarios específicos en los que se utiliza.

Identificación de los profesionales responsables:

Anotar los nombres y apellidos de los profesionales encargados de aplicar y supervisar la contención.

Observaciones e incidencias:

Documentar cualquier evento relevante, como el rechazo de la persona usuaria, molestias detectadas, daños físicos o psicológicos, o la necesidad de ajustes en la intervención.

Ejemplo:

Usuario: Ana Martínez.
Tipo de contención: Chaleco con cierre de seguridad.
Fecha y duración: Iniciado el 9 de diciembre de 2024, con uso programado de 10:00 a 12:00 h y de 16:00 a 18:00 h, hasta nueva valoración médica.
Profesionales responsables:

• Aplicación: Laura Gómez.

• Supervisión: Pedro Martínez.
  Incidencias: No se detectaron signos de rechazo ni lesiones cutáneas tras la revisión de las 12:00 h. Se ajustó el chaleco para mayor comodidad.

Importancia de los registros de actuaciones específicas

1. Garantizan la seguridad del usuario: Aseguran que las intervenciones se realicen de manera adecuada y conforme a los protocolos.

2. Facilitan el seguimiento individualizado: Los registros permiten a los profesionales conocer las necesidades y condiciones de cada usuario, identificando cambios o necesidades adicionales.

3. Proveen evidencia documental: Son una herramienta clave para auditorías internas, revisiones por parte de los familiares y cumplimiento de normativas legales.

4. Promueven la comunicación entre el equipo: Al documentar las actuaciones, todos los profesionales tienen acceso a información actualizada sobre el estado de cada usuario.

En resumen, los registros específicos en un centro de día son indispensables para garantizar un cuidado integral y protocolizado, centrado en las necesidades de las personas mayores y en el cumplimiento de estándares de calidad asistencial.

Las hojas de incidencias 

Las hojas de incidencias son herramientas clave para documentar eventos relacionados con comportamientos, actitudes o situaciones que dificultan la realización de actividades o afectan la convivencia en el centro. Este tipo de registro permite identificar patrones, analizar causas y aplicar medidas correctivas o preventivas. Las hojas de incidencias son una herramienta indispensable en el funcionamiento de un centro de día, ya que permiten abordar situaciones de forma proactiva y garantizar un ambiente donde se respete la dignidad y bienestar de las personas usuarias.

Contenido mínimo del registro de incidencias:

Identificación de las personas involucradas:

Registrar el nombre y cualquier dato relevante de las personas usuarias protagonistas de la incidencia.

Si afecta a otras personas, también se deben identificar.

Tipo de incidencia y descripción:

Clasificar la incidencia (falta de colaboración, alteración del orden, conflicto entre usuarios, etc.).

Describir detalladamente lo ocurrido, incluyendo comportamientos, expresiones o acciones relevantes.

Momento de la incidencia:

Especificar la fecha y la hora en que ocurrió o se detectó el evento.

Ejemplo práctico de registro de incidencias:

Usuario principal: Juan Pérez. Otros involucrados: Ana Martínez.

Tipo de incidencia: Conflicto verbal.
Descripción: A las 10:30 a. m., durante la actividad grupal de pintura, Juan Pérez mostró una actitud negativa hacia Ana Martínez, criticando su trabajo en tono elevado, lo que generó tensión en el grupo. A pesar de las indicaciones del profesional para calmar la situación, el Sr. Pérez persistió en su actitud hasta que fue apartado temporalmente de la actividad.
Momento del incidente: Detectado el 9 de diciembre de 2024, a las 10:30 a. m.

Importancia del registro de incidencias:

Promueve un entorno seguro y armónico:

• Permite identificar comportamientos disruptivos y tomar medidas que favorezcan la convivencia y la participación en las actividades.
• Facilita la comunicación entre el equipo:
• Al documentar las incidencias, los profesionales tienen acceso a información que les ayuda a coordinarse y planificar estrategias de intervención.
• Prevención de conflictos recurrentes:
• Ayuda a detectar patrones de comportamiento o situaciones que requieran un enfoque especial o individualizado.
• Cumplimiento normativo y respaldo:
• Proporciona evidencia documental sobre la gestión de conflictos y permite responder a consultas de familiares o auditores.